Al Sig. SINDACO del Comune di
	(Ufficio Elettorale)

SOMMARIVA DEL BOSCO.

OGGETTO:	Domanda di inserimento nell’albo degli scrutatori dei seggi elettorali.	

.....I..... sottoscritt..... ........................................................................................................................................... nat...... a ................................................................................................................... il ..................................... residente in ............................................................. Via .................................................................................., n. ......................... tel. .............................................................
codice fiscale: _________________________________

CHIEDE
di essere inserit...... nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.
A tal fine,
DICHIARA
a) di essere iscritto nelle liste elettorali di questo Comune;
b) di avere assolto agli obblighi scolastici, essendo in possesso del titolo di studio di..............................................................;
c) di non trovarsi in nessuna'delle condizioni previste dagli articoli 38 del T.U. 361/1957 e 23 del T.U. 570/1960, è cioè:
□ di non essere dipendente dei Ministeri dell'Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
□ di non essere in servizio nelle Forze armate;
□ di non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, medico condotto;
□ di non essere segretario comunale né dipendente comunale addetto o comandato a prestare servizio presso l'Ufficio elettorale comunale;
d) di non trovarsi nella condizione di non essersi presentato, senza giustificato motivo, dopo essere stato chiamato a svolgere le funzioni di scrutatore;
e) di non essere stato condannato, anche con sentenza non definitiva, per i reati previsti dall'art. 96 del D.P.R. 570/1960 e dall'art. 104, comma 2, del D.P.R. 361/1957.
Distinti saluti.

Data .............................................

IL RICHIEDENTE